Le Cure Perinatali e il Copia & Incolla

Il documento sui prematuri redatto dai direttori delle cliniche ginecologiche delle facoltà di medicina delle università romane (Tor Vergata, La Sapienza, Cattolica e Campus Biomedico) ha scatenato l’ennesima polemica.
Il documento originale non è ancora disponibile (almeno io non ce l’ho ancora, nonostante ne abbia fatto richiesta alla AGUI che mi ha inviato soltanto la conclusione. La prematurità estrema: margini di gestione ostetrica e risvolti neonatologici. Convegno promosso dalle Facoltà di Medicina e Chirurgia delle Università Romane. Documento conclusivo:
con il momento della nascita la legge attribuisce la pienezza del diritto alla vita e quindi all’assistenza sanitaria. Pertanto un neonato vitale va trattato come qualsiasi persona in condizioni di rischio ed assistito adeguatamente. L’attività rianimatoria esercitata alla nascita dà quindi il tempo necessario per una migliore valutazione delle condizioni cliniche, della risposta alla terapia intensiva e della possibilità di sopravvivenza e permette di discutere il caso con il personale dell’Unità ed i genitori. Se ci si rendesse conto dell’inutilità degli sforzi terapeutici, bisogna evitare ad ogni costo che le cure intensive possano trasformarsi in accanimento terapeutico.

Di stranezze al riguardo ce ne sono molte. A cominciare dall’esistenza di un altro documento, Raccomandazioni per le Cure Perinatali nelle Età Gestazionali Estremamente Basse (22-25 settimane), redatto dal Consiglio superiore di sanità (Css) e dal Comitato Nazionale per la Bioetica (Cnb) e leggibile dal sito di Aprile on Line.

Prima di discutere il suddetto documento è bene ricordare l’articolo 7 della 194: “Quando sussiste la possibilità di vita autonoma del feto, l’interruzione della gravidanza può essere praticata solo nel caso di cui alla lettera a) dell’articolo 6 (ovvero nel caso di grave pericolo per la vita della donna) e il medico che esegue l’intervento deve adottare ogni misura idonea a salvaguardare la vita del feto”.
La domanda che viene voglia di porre è: chi ha letto davvero la legge sulla interruzione volontaria di gravidanza? Perché, ad essere in buona fede, un documento sui prematuri sembra inutile. Ad essere sospettosi si capisce che è un attacco politico e “strategico”. Ma torniamo al documento cui abbiamo linkato.

Poco più di un anno fa è stato presentato, come regolamento etico, la cosiddetta Carta di Firenze sui neonati prematuri: Cure perinatali nelle età gestazionali estremamente basse (22-25 settimane). Nel lavoro di redazione, durato un paio d’anni, emergono alcuni dati che è bene riportare: il 30-35% dei neonati prematuri, di 22, 23 o 24 settimane di gestazione, muore in sala parto, il 45% circa viene sottoposto a cure intensive e muore durante la terapia, la sopravvivenza è del 25%, ma il 95% dei sopravvissuti riporta gravi handicap cerebrali.

Facendo un usurante lavoro di collazione tra la Carta di Firenze e le Raccomandazioni per le Cure Perinatali nelle Età Gestazionali Estremamente Basse (che chiameremo il documento del 2008) se ne scoprono delle belle. Ciò che balza agli occhi inizialmente è il lavoro di copia-incolla di cui spesso vengono accusati gli studenti. Senza che la fonte sia citata (magari per distrazione, chissà). Peggio che copiare un tema da un temario, insomma.
Le differenze sono riassumibili in poche mosse, sostanzialmente riguardante l’età gestazionale in cui è consigliato (nel documento 2008 i toni cambiano però) intervenire e rianimare. Cambia anche l’indicazione per il trasferimento della partoriente in caso di parto imminente e a rischio (Cure ostetriche).

Firenze:

in caso di parto imminente, il trasferimento in utero presso un centro di cure per le gravidanze ad alto rischio non è indicato al di sotto delle 22 settimane, tra le 22 e le 24 settimane può essere appropriato;

2008:

in caso di minaccia di parto pretermine nelle età gestazionali estremamente basse deve essere sempre preso in considerazione il trasferimento della gravida (trasferimento in utero) presso un centro ostetrico-neonatologico di III livello;

E se Firenze afferma:

l’indagine più completa e globale, a cui si ritiene di poter far riferimento, è quella svolta in Gran Bretagna nel periodo da marzo a dicembre 1995, denominata Epicure Study, che ha valutato, in maniera prospettica, l’esito di tutte le gravidanze terminate tra le 20 e le 25 settimane, con un follow-up a 6 anni dei bambini sopravvissuti;
[specificando] in tale casistica l’elevata prevalenza di disabilità e di morte nel breve e medio periodo dopo la nascita, inducono riflessioni relativamente alle scelte assistenziali più appropriate;

il 2008 taglia corto:

i lavori scientifici non sono numerosi e non sempre metodologicamente robusti a causa delle diverse modalità di arruolamento delle popolazioni in studio e della lunghezza del follow-up dei nati. Inoltre il periodo di conduzione degli studi è distribuito in un arco di tempo molto ampio dal 1995 ad oggi.

Veniamo alle settimane di gestazione.
Firenze:

Età gestazionale: 22 settimane (da 154 – 160 giorni)Le decisioni di trattamento devono basarsi sullo stato di salute della madre. Il taglio cesareo deve esser praticato unicamente per indicazione clinica materna, e le madri che lo richiedono per altri motivi, devono esser informate degli svantaggi e dissuase. Al neonato devono essere offerte solo le cure confortevoli.

2008:

Età gestazionale: 22+0 - 22+6 settimane
[...]
Le decisioni di trattamento devono basarsi sullo stato di salute della madre.
Il taglio cesareo deve esser praticato unicamente per indicazione clinica materna e le madri che lo richiedano per altri motivi, devono esser informate di svantaggi, rischi e complicanze, anche a lungo termine, e sconsigliate.
[...]
Al neonato devono essere offerte solo le cure compassionevoli, salvo in quei casi, del tutto eccezionali, che mostrassero capacità vitali.

Firenze:

Età gestazionale: 23 settimane (161-167 giorni)Non si raccomanda il taglio cesareo su indicazione fetale.

L’inizio della rianimazione e le successive cure intensive neonatali non sono generalmente indicate.

2008:

Età gestazionale: 23+0 - 23+6 settimane
[...]
Le decisioni di trattamento devono basarsi sullo stato di salute della madre.Il taglio cesareo deve esser praticato unicamente per indicazione clinica materna e le madri che lo richiedano per altri motivi, devono esser informate di svantaggi, rischi e complicanze, anche a lungo termine, e sconsigliate.
[...]
I parametri vitali del neonato devono essere accuratamente valutati. Quando sussistano condizioni di vitalità, il neonatologo, coinvolgendo i genitori nel processo decisionale, deve attuare adeguata assistenza, che sarà proseguita solo se efficace. Se l’assistenza si dimostra inefficace, al neonato saranno comunque somministrate cure compassionevoli.

Firenze:

Età gestazionale: 24 settimane (168 a 174 giorni)Il taglio cesareo può eccezionalmente essere preso in considerazione per motivi fetali. Il trattamento intensivo del neonato è indicato sulla base di criteri clinici obiettivi durante e dopo le manovre rianimatorie, quali sforzi respiratori spontanei, frequenza cardiaca, ripresa del colorito cutaneo.

2008:

Età gestazionale: 24+0 - 24+6 settimane
[...]
Il taglio cesareo può eccezionalmente essere preso in considerazione per motivi fetali.
[...]
Il trattamento intensivo del neonato è sempre indicato e deve essere proseguito in relazione alla sua efficacia.

Dalla venticinquesima i docuementi si allineano:

I neonati devono esser rianimati e sottoposti a cure intensive.

Aspettiamo di leggere il nuovo documento AGUI, limitandoci per ora a ribadire il carattere mostruoso della indicazione, pardon, l’opzione di garanzia.

Viene voglia di aggiungere che stabilire rigidamente il “significato” dell’età gestazionale ai fini della rianimazione è abbastanza insensato. Nei casi di grandi prematuri poco cambia tra 22 e 25 o 28 settimane, così come per gli anencefali (sarebbe onesto poi spiegarne le conseguenze). Dipende dalla patologia e dalle condizioni del neonato. Dipende dal caso specifico. Lo spazio lasciato dalla 194 è uno spazio sensato e funzionale. Ma per le battaglie ideologiche e per accaparrarsi voti, forse, non servono sensatezza e funzionalità. Vince chi urla più forte e azzecca slogan efficaci. Anche sulla pelle e sulla salute delle persone.

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